河南省紅十字會(hui) 醫療救助申請表

姓名

性別

年齡

出生年月

家庭人口

疾病名稱

聯係電話

所申請

基金名稱

身份證號

建檔立卡編號

家庭住址

住院時間

年 　月　　日至　　　年　 月　　日

申請人

簽名

　　　　簽名：

　　　　　　　　　　　　　日期：　　年　　月　　日

所在醫療單位意見

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（單位蓋章）

負責人簽名：　　　　聯係電話：　　　　　　　年　 月　　日

河南省

紅十字會(hui)

審核

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（單位蓋章）

負責人簽名：　　　　聯係電話：　　　　　　　年　 月　　日