河南省紅十字基金會(hui) 大病患者救助申請表
申請人姓名
性別
身份證號
家庭住址
所屬行政村
（居委會(hui) ）
單位名稱
聯係電話
直屬親(qin) 屬姓名
關(guan) 係
接受過的其他救助（元）
（注明救助機構及金額）
病情介紹
救助對象
銀行帳戶
戶 名：
開戶行： 銀行 支行
賬 號：
是否申請救助和接受定點醫療機構治療
患者或家屬簽字：
患者承諾書(shu)
（水印部分由申請人描寫(xie) ）
本人對申報材料的真實性負責，如因內(nei) 容虛假、偽(wei) 造或隱瞞等行為(wei) 造成的負麵後果，由本人自行承擔；已獲得救助的，河南省紅十字基金會(hui) 保留依法追索救助款的權利。
申請人簽字（手印）：
（此頁為(wei) 正麵）
市（縣、區）紅十字會(hui) 或執行機構救助資格確認
情況屬實，同意發放救助金 元人民幣。
負責人簽字： （蓋章）：
年 月 日
省紅十字基金會(hui) 意見
河南省紅十基金會(hui)
（蓋章）
備注
1. 申請人需提供身份證複印件（正反麵）、戶口本複印件、醫院診斷或住院證明（須加蓋醫院公章或醫務處章或 醫院疾病診斷證明專(zhuan) 用章，科室和病區蓋章無效）、住院收費票據（原件）、困難證明（證件、情況說明蓋章）。
2. 本申請表的移交僅(jin) 用於(yu) 資料審核並不代表即可獲得救助，申請資料一經遞交不予退回。
3. 收到救助金後，請您及時告知所在地紅十字會(hui) ，並有義(yi) 務配合相關(guan) 宣傳(chuan) 、回訪等工作。
（此頁為(wei) 背麵）
