“嫣然天使基金”資助申請表
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編號： No.：
患者姓名： 性別： 出生日期：
通信地址： 省 市（縣）
聯係人： 電話、手機：
患者體(ti) 重： 郵編：
電子郵件：
申報日期： 年 月 日
申 報 須 知
1. “嫣然天使基金”資助申請表由中國紅十字基金會(hui) “嫣然天使基金”辦公室印製並負責解釋；
2. “嫣然天使基金”資助對象為(wei) 貧困家庭的唇齶裂患者；
3. 患者的所有申報資料由患者或患者的法定監護人負責填報，並保證所有資料的真實性和完整性；
4. 本申報表的遞交並不表明肯定獲得資助；
5. “嫣然天使基金”辦公室負責所有申報資料的審核和建檔工作；
6. 得到嫣然天使基金資助的唇齶裂患者，嫣然天使基金承擔患者的全部醫療費用。
7. 對申報資料中出現的虛假、偽(wei) 造或隱瞞等行為(wei) ，一經發現，評審辦公室將不予資助。
8. 獲得資助的患者或患兒(er) 監護人均有責任和義(yi) 務為(wei) 評審辦公室提供必要的文字、照片、
影像等資料，配合評審辦公室的宣傳(chuan) 和采訪活動，並同意使用其照片、影像等資料。
我確認已經閱讀和知悉了以上全部條款，並同意所有申報規定。
患者或患兒(er) 監護人簽字：
年 月 日
申請登記表
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患者姓名
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性 別
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出生日期
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民 族
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戶口所在地
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省（市） 市（縣）
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患病類型: □唇裂 □齶裂 □唇齶裂
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戶口類型：□農(nong) 戶 □非農(nong) 戶
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家庭所在地區情況
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家庭年總收入
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家庭人口
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家庭勞動力人口
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當地人均年收入
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家庭所在地區居委會(hui) 或鄉(xiang) （鎮）
政府蓋章
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負責人
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電話
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縣級以上紅十字會(hui) 意見;
(蓋章)
年 月 日
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患者醫療情況簡述
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患者在治療過程中的介紹：(請參考後麵的附注說明,盡可能詳細一些)
1. 現在是否有先天性心髒病、傳(chuan) 染病等?
2. 唇齶裂是否接受過手術治療？在哪家醫院進行治療？效果如何？
3. 目前有無上呼吸道感染、發熱及胸腺肥大等情況？
4. 目前體(ti) 重是多少？
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附件一 身份證明
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患者的戶口或身份證明（複印件）粘貼處：
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申請人父母（或監護人）的身份證或戶口證明（複印件）粘貼處：
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附件一 身份證明
審核意見
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嫣然天使基金審核意見：
（蓋章）
年 月 日
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定點醫院意見：
（蓋章）
年 月 日
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注：申請人無需填寫(xie) 審核意見
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