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許昌市“博愛助明，情暖蓮城”白內(nei) 障手術援助項目擬資助患者匯總表（項目醫院）

時間：2018-03-08 09:42:12 來源：作者：

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許昌市“博愛助明，情暖蓮城”白內障手術援助項目擬資助患者匯總表

填報單位（蓋章）：（醫院）項目負責人：填表日期：單位：元

序號

申請編號

姓名

病型

手術方式

治療總費用

基本醫保報銷金額

其他補償金額

項目擬援助金額

個人負擔金額

聯係方式

家庭情況

家庭地址

說明：本表由項目醫院填寫，於每月5日前與申請表等資料報送。市紅十字會賑濟部對匯總表和申請表進行審查並報會領導審核通過後，報市財政局非稅管理處將資助款撥付項目實施醫院。